La hipoglucemia medida mediante un sistema flash de monitorización de glucosa predice el hígado

Scientific Reports volumen 13, número de artículo: 13791 (2023) Citar este artículo

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Se han observado alteraciones de la tolerancia a la glucosa, fluctuaciones de la glucosa e hipoglucemia en pacientes con enfermedad hepática crónica (EPC). El sistema de monitorización instantánea de glucosa (MGF), que reconoce cambios continuos y dinámicos de glucosa en tiempo real, se utiliza en la práctica clínica diaria. Este estudio tuvo como objetivo examinar la asociación entre las fluctuaciones de la glucosa y la hipoglucemia, medida por el sistema de mutilación genital femenina, y los eventos relacionados con el hígado. En este estudio retrospectivo se inscribieron setenta y dos pacientes con EPC y DM tipo 2 a quienes se les midió la glucosa en sangre con Freestyle Libre Pro entre abril de 2017 y julio de 2018 en nuestra institución. Evaluamos los resultados de las mediciones del sistema de mutilación genital femenina y los eventos relacionados con el hígado, definidos como hemorragia gastrointestinal, infección, ascitis, encefalopatía y muerte relacionada con el hígado. La desviación estándar (DE) de la glucosa media medida por el sistema FGM fue de 41,55 mg/dl y se observó hipoglucemia en el 48,6% (35/72) de las pacientes. La supervivencia libre de eventos relacionados con el hígado no fue significativa cuando se estratificó según la DE; sin embargo, la supervivencia libre de eventos fue significativamente menor cuando se estratificó por hipoglucemia (p = 0,007). En un análisis multivariado utilizando el modelo de riesgos proporcionales de Cox, clase B de Child-Pugh [Hazards ratio (HR) 2,347 (intervalo de confianza (IC) del 95 %: 1,042–5,283), p = 0,039] e hipoglucemia [HR 2,279 (IC 95 % : 1,064–4,881), p = 0,034] fueron identificados como factores que contribuyen a la supervivencia libre de eventos. La hipoglucemia, determinada por el sistema de mutilación genital femenina, se identificó como un factor importante estrechamente asociado con eventos relacionados con el hígado. Además de medir los niveles de glucosa, el sistema FGM es útil para predecir la aparición de eventos relacionados con el hígado.

La intolerancia a la glucosa se observa con frecuencia en pacientes con enfermedad hepática crónica (EPC)1 y la diabetes es un factor de riesgo independiente de EPC2,3. Es probable que los pacientes con diabetes mellitus (DM) y EPC, especialmente aquellos con cirrosis hepática (CL), experimenten tanto hipoglucemia en ayunas como hiperglucemia posprandial4. La dinámica glucémica en pacientes con EPC se caracteriza por marcadas fluctuaciones glucémicas5. Sin embargo, la relación entre la dinámica de la glucosa en sangre y el pronóstico de los pacientes con EPC no se conoce bien.

A diferencia del autocontrol tradicional de la glucosa en sangre, el sistema de monitorización continua de glucosa (CGM) mide los niveles de glucosa intersticial para reconocer cambios continuos y dinámicos de glucosa en tiempo real durante 24 h. En un estudio previo informamos la asociación entre las fluctuaciones glucémicas utilizando el sistema CGM (iPro2, Medtronic, Northridge, CA, Estados Unidos) y los trastornos del sueño6.

Además del sistema CGM, el sistema de monitorización instantánea de glucosa (MGF) está recientemente disponible comercialmente y se utiliza en la práctica clínica diaria. El sistema FGM (FreeStyle Libre Pro, Abbott Japan LLC, Tokio, Japón) es un sistema de sensor calibrado de fábrica y disponible comercialmente. Esto elimina la necesidad de realizar pruebas de glucosa capilar para la calibración del sensor, lo que mejora la comodidad. A diferencia del sistema CGM convencional, el sistema FGM es capaz de realizar mediciones a largo plazo y proporciona información más detallada sobre la dinámica de la glucosa en sangre.

Se prevé que el sistema de mutilación genital femenina podrá detectar fluctuaciones de glucosa e hipoglucemia que no son obvias en pacientes con EPC. El propósito de este estudio fue verificar si el sistema de MGF puede detectar fluctuaciones de glucosa e hipoglucemia y determinar si tiene algún efecto sobre los eventos relacionados con el hígado.

En este estudio retrospectivo se inscribieron setenta y dos pacientes con EPC y DM tipo 2 a quienes se les midió la glucosa en sangre con FreeStyle Libre Pro entre abril de 2017 y julio de 2018 en nuestra institución.

Se excluyeron del análisis los siguientes casos: datos del sensor de < 24 h (n = 3), pérdida del sensor debido a una extracción no planificada (n = 1) y mal funcionamiento del sensor con datos no registrados (n = 1).

La DM tipo 2 se diagnosticó basándose en un nivel de glucosa plasmática en ayunas (GPA) > 126 mg/dL o glucosa plasmática > 200 mg/dL a los 120 minutos después de la carga de glucosa oral o HbA1c > 6,5%. Los pacientes se dividieron clínicamente en grupos de hepatitis crónica y LC. La CL se definió basándose en Fibroscan > 12,5 kPa.

Los niveles de glucosa intersticial subcutánea se midieron utilizando el sistema FGM durante un máximo de 14 días. El sensor se insertó en el tejido subcutáneo de la parte superior del brazo y se registraron valores continuos del sensor cada 15 minutos hasta que se retiró. Los resultados de las mediciones almacenados automáticamente en el sensor se transfirieron de forma inalámbrica al lector y se analizaron utilizando el software FreeStyle Libre Pro.

La desviación estándar (SD) de la glucosa media, la amplitud media de las excursiones glucémicas (MAGE), el tiempo en el rango estrecho (70–140 mg/dL), el tiempo por debajo del rango (< 70 mg/dl), el tiempo por encima del rango (> 180 mg /dl), la glucosa media del sensor y el coeficiente de variación (CV; calculado como 100 × DE dividido por la glucosa media) se calcularon a partir de los registros de acuerdo con una declaración de consenso internacional7. La hipoglucemia se definió como menos de 70 mg/dl durante al menos 15 minutos consecutivos que se produjeron más de una vez. MAGE es un índice clásico utilizado para cuantificar grandes fluctuaciones en los niveles de glucosa en sangre. Representa la media aritmética de la diferencia entre los niveles de glucosa en sangre continuos más altos y más bajos durante 24 h, cuando la diferencia es más de 1 DE del nivel medio de glucosa en sangre8,9.

Identificamos varios criterios de valoración clínicos que incluyen hemorragia gastrointestinal, infección, ascitis, encefalopatía y muerte relacionada con el hígado. La progresión clínica se definió como el inicio de estos eventos. Los pacientes que se sometieron a un trasplante de hígado fueron censurados en el momento del trasplante. El seguimiento se continuó cada 1 a 3 meses y en la fecha de la hospitalización. El período de observación duró hasta abril de 2021.

Se obtuvo el consentimiento informado de cada paciente para el uso de la historia clínica. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético de nuestra institución (Número de aprobación: 17082127) y se ajusta a la Declaración de Helsinki de 1975 y las Directrices éticas japonesas para la investigación clínica (Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón, Directrices éticas para la investigación clínica). Investigación, 2008).

Las variables continuas (edad, índice de masa corporal, duración de la DM, recuento de plaquetas, alanina transferasa, FPG, insulina inmunorreactiva, HbA1c, glicoalbúmina, DE de glucosa media, CV y MAGE) se dicotomizaron con respecto a la mediana o a los valores clínicamente significativos en un análisis multivariado. Se utilizó el coeficiente de correlación de rangos de Spearman para el análisis estadístico y la prueba U de Mann-Whitney para la comparación entre los dos grupos. Se utilizó el método de Kaplan-Meier y la prueba de rangos logarítmicos para estimar la tasa de supervivencia libre de eventos. Se realizó un análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox para evaluar los factores de riesgo para la supervivencia libre de eventos. La significación estadística se fijó en p < 0,05. El análisis de los datos se realizó utilizando SPSS ver. 22,0 (SPSS, Chicago, IL, EE. UU.).

Las características iniciales de los 72 pacientes incluidos en este estudio se resumen en la Tabla 1. La mediana de duración de la diabetes fue de 9,0 años. Todos los pacientes recibieron terapia hipoglucemiante y el 25,0% utilizó insulina. En general, el 88% de los pacientes tenía cirrosis y el 48,6% tenía antecedentes de cáncer de hígado. La mediana del período de observación fue de 35,0 meses.

Los resultados del metabolismo de la glucosa utilizando mediciones de sangre periférica y el sistema FGM se muestran en la Tabla 2. La DE del nivel medio de glucosa medido por el sistema FGM fue de 41,55 mg/dl y la mediana del CV fue del 29,6%, y se observó hipoglucemia en el 48,6%. (35/72) de los pacientes. La mediana del porcentaje de tiempo por debajo del rango fue del 1,0% en general y del 4,5% sólo para el grupo de hipoglucemia. Además, el 55,0% de los eventos de hipoglucemia medidos se detectaron en el período nocturno (0000-0559 h). Hubo una correlación entre los parámetros clásicos de variabilidad glucémica y los valores de DE (Fig. 1). La correlación entre HbA1c y glicoalbúmina fue débil (Fig. 1A y B), mientras que MAGE mostró una fuerte correlación (Fig. 1C). Sin embargo, no se observó ninguna diferencia significativa entre los valores de hipoglucemia y DE (p = 0,241, Fig. 1D).

Asociación de la desviación estándar de la glucosa media con el índice de control clásico de la DM y la hipoglucemia. La desviación estándar de la glucosa media se correlacionó con HbA1c (A), glicoalbúmina (B) y MAGE (C). (D) La desviación estándar de la glucosa media no difirió entre pacientes con y sin hipoglucemia.

Durante el período de observación, cinco pacientes se sometieron a un trasplante de hígado. Hubo 28 eventos relacionados con el hígado y la tasa de supervivencia libre de eventos al año fue del 74,6%. Los eventos relacionados con el hígado incluyeron encefalopatía en nueve casos, ascitis en ocho casos, hemorragia gastrointestinal en siete casos e infección grave en cuatro casos. Se comparó la supervivencia libre de eventos relacionados con el hígado entre los dos grupos según la glucosa media del sensor, la DE de la glucosa media y los valores CV, pero no se encontraron diferencias significativas (Fig. 2A, B, C). Por el contrario, la supervivencia libre de eventos relacionados con el hígado según los niveles de glucosa mostró una supervivencia libre de eventos significativamente menor en el grupo de hipoglucemia (p = 0,007, Fig. 2D).

Supervivencia libre de eventos relacionados con el hígado. No se observaron diferencias significativas (A, B, C). La supervivencia libre de eventos relacionados con el hígado basada en los niveles de glucosa mostró una supervivencia libre de eventos significativamente menor en el grupo de hipoglucemia (p = 0,007, D).

La Tabla 3 muestra el análisis multivariado de los factores que contribuyen a la supervivencia libre de eventos utilizando el modelo de riesgos proporcionales de Cox. En el análisis univariante, los aminoácidos de cadena ramificada (BCAA), la clase Child-Pugh, la HbA1c y la hipoglucemia se identificaron como factores que contribuyen a la supervivencia sin eventos. En el análisis multivariado, clase B de Child-Pugh (cociente de riesgos instantáneos (HR) 2,347 [intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,042–5,283], p = 0,039) e hipoglucemia (HR 2,279 [IC 95%: 1,064–4,881), p = 0,034) se identificaron como factores que contribuyen a la supervivencia libre de eventos.

El almacenamiento de glucógeno hepático está disminuido en pacientes con CLD10. La absorción posprandial de glucosa de la sangre por parte del hígado se retrasa, lo que produce hiperglucemia. Además, los pacientes con EPC tienen una capacidad reducida de almacenamiento de glucógeno hepático, lo que da lugar a una liberación inadecuada de glucosa del hígado a la sangre durante el ayuno y a una alteración de la gluconeogénesis, que conduce a hipoglucemia; por lo tanto, el manejo de la diabetes en pacientes con enfermedad hepática puede resultar difícil11. El estado metabólico de los pacientes con EPC después de un ayuno nocturno es similar al observado en individuos sanos después de 2 a 3 días de inanición. Por esta razón, los pacientes con EPC tienen grandes fluctuaciones en los niveles de glucosa en sangre y, a menudo, se produce hipoglucemia nocturna.

En el análisis centrado en la fluctuación de la glucosa, hubo una correlación débil con parámetros de DM como HbA1c y GA, y una fuerte correlación con MAGE, un parámetro de fluctuación clásico (Fig. 1). La DE del nivel medio de glucosa medido mediante MGF puede considerarse un índice sustituto del MAGE. También se examinó el CV como medida de fluctuación; sin embargo, SD tuvo una correlación más fuerte con MAGE. En nuestro estudio anterior, la DE fue de 24,1 mg/dl6, y se informó que era de aproximadamente 14 en sujetos sanos12. En el presente estudio, el valor DE de glucosa en sangre fue de 41,5 mg/dl, que fue tan alto como se esperaba y se consideró afectado por la EPC. No hubo una relación significativa entre las fluctuaciones de la glucosa y los eventos relacionados con el hígado.

Se ha informado que el sistema CGM es útil para detectar anomalías ocultas en las fluctuaciones de glucosa en sangre en pacientes con DM tipo 2 y EHC13. También se ha informado que las fluctuaciones anormales de la glucosa en sangre son un factor de riesgo de alteraciones del sueño y disminución de la calidad de vida en pacientes con LC6. Sin embargo, la fluctuación de la glucosa no predice eventos relacionados con el hígado, como encefalopatía, infección e insuficiencia hepática, que son más graves en pacientes con EPC. Se han informado resultados similares que indican que la hipoglucemia es más importante que las fluctuaciones de la glucosa en sangre, aunque no en pacientes con enfermedad hepática14.

En este estudio, la hipoglucemia, determinada por el sistema de mutilación genital femenina, se identificó como un factor importante estrechamente asociado con eventos relacionados con el hígado. La hipoglucemia juega un papel importante en la inflamación, los eventos trombóticos y la disfunción endotelial al inducir estrés oxidativo15. Informes anteriores han demostrado que la hipoglucemia es un factor pronóstico importante para la mortalidad a corto plazo en pacientes con cirrosis 16. Además, se ha informado que la hipoglucemia está asociada con deficiencias nutricionales, infecciones y glucogénesis deficiente 17,18. La propia presencia de DM se asocia con infecciones, hemorragia por várices y encefalopatía19,20. Informes anteriores han demostrado consistentemente que la hipoglucemia es un factor importante en los eventos relacionados con el hígado. Por lo tanto, es razonable aceptar la hipoglucemia como un factor de riesgo para la supervivencia libre de eventos relacionados con el hígado en nuestro estudio.

La hipoglucemia medida mediante el sistema FGM mostró una mayor frecuencia en la población total de pacientes (48,6%, 35/72). Estudios previos de medición continua de glucosa en sangre utilizando iPro2 han demostrado que la hipoglucemia es poco frecuente (16,3%)6. En comparación con iPro2, FGM tiene un largo período de medición de hasta 14 días, lo que facilita la detección de hipoglucemia. Se ha informado que los sistemas CGM que utilizan FreeStyle Libre Pro pueden detectar la hipoglucemia mejor que las pruebas de glucosa capilar en el lugar de atención21. Además, se ha informado que las mediciones de glucosa utilizando este sistema MCG son ligeramente más bajas que los niveles de glucosa en sangre21. Además, el 55,0% de los eventos de hipoglucemia medidos se detectaron durante el período nocturno, lo que indica que la mutilación genital femenina es superior en la detección de hipoglucemia latente y tiene una frecuencia de hipoglucemia más alta que la informada anteriormente.

La hemoglobina glicada A1c (HbA1c) y la glicoalbúmina son los indicadores de referencia del control glucémico en la diabetes. Sin embargo, la HbA1c no puede representar adecuadamente el estado de control glucémico en pacientes con EPC debido a la corta vida útil de los eritrocitos causada por el hiperesplenismo. La glicoalbúmina se ve afectada por el metabolismo alterado de la albúmina; en pacientes con EPC, la vida media de la albúmina sérica se prolonga debido a la disminución de la síntesis de albúmina22. Por lo tanto, es difícil controlar con precisión el estado de control glucémico en pacientes con EPC. El sistema de mutilación genital femenina ha permitido la identificación de hipoglucemia en pacientes con EPC con alto riesgo de sufrir eventos relacionados con el hígado. Es un sistema excelente para detectar hipoglucemia latente durante un examen de rutina en una población con un control glucémico aparentemente bueno, incluidos aquellos con niveles bajos de HbA1c y glicoalbúmina.

La merienda vespertina (LES) con suplementos de BCAA se considera eficaz para mejorar la nutrición proteico-energética23 y evitar la hipoglucemia nocturna en pacientes con EPC. En este estudio, se administraron BCAA y LES con BCAA al 31,4 y al 4,2% de los pacientes, respectivamente. Dado que todos los pacientes tenían DM tipo 2, se consideró la posibilidad de que evitaran la ingesta de calorías y existe una oportunidad potencial para una intervención en el futuro.

Una limitación de este estudio es que fue un análisis retrospectivo de un solo centro y no hubo intervenciones de tratamiento basadas en las mediciones del sistema de MGF. Se desconoce si una intervención para la hipoglucemia con mutilación genital femenina conduce a una reducción de los eventos relacionados con el hígado24 y es un tema para futuras investigaciones. Otra limitación es que las mediciones del sistema de MGF se realizaron bajo el seguro médico y los pacientes con EPC sin intervención terapéutica para la DM no fueron monitoreados por el sistema de MGF.

A pesar de estas limitaciones, este es el primer informe que describe la relación entre la hipoglucemia identificada mediante el sistema de mutilación genital femenina y los eventos relacionados con la enfermedad hepática. Estos resultados sugieren que el sistema FGM, además de medir los niveles de glucosa, es útil para predecir la aparición de eventos relacionados con el hígado.

Los conjuntos de datos utilizados y/o analizados durante el estudio actual están disponibles del autor correspondiente previa solicitud razonable.

Enfermedad cronica del higado

Diabetes mellitus

Cirrosis hepática

Autocontrol de la glucosa en sangre.

Monitoreo continuo de glucosa

Monitoreo instantáneo de glucosa

Desviación Estándar

Glucosa plasmática en ayunas

Amplitud media de las excursiones glucémicas.

Índice de masa corporal

Alanina aminotransferasa

Insulina inmunorreactiva

Hemoglobina a1c

Aminoácido de cadena ramificada

Merienda al final de la tarde

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Descargar referencias

Departamento de Gastroenterología y Hepatología, Escuela de Graduados en Ciencias Biomédicas de la Universidad de Nagasaki, 1-7-1 Sakamoto, Ciudad de Nagasaki, Nagasaki, 852-8501, Japón

Ryu Sasaki, Naota Taura, Yasuhiko Nakao, Masanori Fukushima, Masafumi Haraguchi, Satoshi Miuma, Hisamitsu Miyaaki y Kazuhiko Nakao

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Concepción y diseño del estudio: RS, NT, KN; Generación, recolección, ensamblaje, análisis y/o interpretación de datos: RS, YN, MH, SM, HM; Redacción o revisión del manuscrito: RS, KN; Aprobación de la versión final del manuscrito: RS, KN

Correspondencia a Ryu Sasaki.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Reimpresiones y permisos

Sasaki, R., Taura, N., Nakao, Y. et al. La hipoglucemia medida mediante un sistema flash de monitorización de glucosa predice eventos relacionados con el hígado en pacientes con enfermedad hepática crónica. Informe científico 13, 13791 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-40910-2

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Recibido: 01 de marzo de 2023

Aceptado: 18 de agosto de 2023

Publicado: 23 de agosto de 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-40910-2

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